La santé en France, un système en marche ! : la complexité au service des soins de proximité et des maladies chroniques

La notion de la complexité, appliquée en secteur de la santé, est l'objet de cette thèse. Trois sujets majeurs, interconnectés, ont été sélectionnés pour étudier la pertinence de cette notion, sa plus-value et son application : les maladies chroniques, la coordination et l'intégration des soins et les soins de proximité. Quatre parties forment cette thèse : 1. Une partie introductive de la notion de la complexité et sa pertinence en secteur de la santé. La revue de la littérature et les expériences étrangères ont permis d'approuver l'hypothèse de la complexité et la vitalité du système de santé, un système capable de s'adapter à la complexité (CAS). Le système de santé est une chaine d'effets : patient et communauté - microsystème -macro organisation- environnement (légal, éthique, financier, social, et régulateur, etc.). Cet effet domino et chacune de ses pièces sont déterminants. Les pièces clés sont les microsystèmes,des petites cellules ou les unités fonctionnelles de soins, en interaction avec la population. Ils produisent les soins et sont la source du changement, de la vitalité et de la transformation du système. 2. la 2eme partie rapproche le (CAS) aux maladies chroniques. Les valeurs, les acteurs, le malade, la durée et le caractère des soins, les pratiques et la médecine même subissent des évolutions et nécessitent un changement des comportements. La compréhension et l'étude des modèles récurrents de relations entre acteurs apportent une première réponse d'ordre éthique : tout commence par le sentiment de dépendance du malade et la redéfinition du modèle « rapport patient - médecin ». Un effet domino transforme tout le système de santé. L'empowerment est une notion essentielle pour un processus long de micro-changements (i) des malades (pour accepter, vivre et mieux gérer leur maladie) et (ii) des équipes de soins (médecin compris, pour revoir leurs rapports avec le malade et leurs rapports mutuels). Ces micro-changements se passent dans le microsystème. 3. la 3eme partie rapproche le (CAS) aux questions de la coordination et à l'intégration des soins pour les pathologies chroniques. Les questions de coordination préoccupent souvent le législateur français qui n'a pas hésité à créer les réseaux de santé. Selon un modèle reconnu, cette partie étudie les facteurs favorables à l'intégration (coordination) et réalise que le (CAS) est un pilier inéluctable : le parcours d'un malade se produit et s'orchestre dans le microsystème. Elle donne une explication au bilan mitigé des réseaux de santé: ils ne peuvent être des (CAS). Les résultats dégagés des deux études observationnelles avec des méthodes qualitatives menées sur les deux composantes principales du réseau - l'hôpital; la ville: (i) l'existence d'un esprit de (CAS) hospitalier à des niveaux variables de vitalité. Le microsystème, le plus vital, noue des interactions évidentes génératives avec tous les acteurs, en interne et avec la ville. Favorable au partage et à la coopération, il participe à la gestion des cas complexes. (ii) la méfiance et la compétition entre plusieurs acteurs de la ville freinent tout esprit de (CAS). 4. La 4eme partie rapproche la notion du (CAS) des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) - et des plateformes territoriales d'appui (PTA), créées par le législateur français en 2016. Elle expose les étapes pour faire émerger un (CAS) de proximité. Elle apporte enfin des réponses aux interrogations relatives aux relations -réseau de santé- (PTA), aux modalités d'évaluation et d'amélioration. L'intégration des financements des soins de proximité semble incontournable pour réussir ce nouveau défi.

The object of this thesis is the complexity concept, applied in the healthcare sector. Three major interconnected subjects were selected to study the appropriateness of this approach, its added value, and its application: chronic diseases, integration-coordination of care, and primary care. Four parts design the thesis: The 1st part introduces complexity concept and its appropriateness in the healthcare sector. The literature review and foreign experiences have approved that healthcare system is vital and a complex adaptive system (CAS): the healthcare system is a chain of effects: patient and community - microsystem - macro organization - environment (legal, ethical, financial, social, and regulatory, etc.). This domino effect and the dominoes are essentials. The microsystems has a pivotal role in this chain. They are the smallest replicable unit, at the sharp end with the population. They viewed as the micro-engines that generated quality and value for users, as the vital organs that linked users through the actions taken by front-line service providers at what has been called the "sharp end". The 2nd part brings the (CAS) closer to chronic diseases. Values, actors, patients, duration, care delivery, practices and medicine are undergoing changes and require a change in behavior. Understanding and studying current system agent patterns and their relationships supply a first ethical response: it all begins with this patient dependence feeling and the "patient-physician relationship pattern review. A domino effect has triggered that redesign the entire healthcare system. Empowerment is essential for a long micro-changes'process (i) of patients (to accept, to live and to self-manage his disease) and (ii) care teams (including physicians) to review their relationship with the patient and their mutual relationships. These micro-changes took place in the microsystem. The 3rd part of the thesis brings the (CAS) closer to the coordination issues and integration of care, particularly for chronic diseases. Coordination of complex patient case has often concerned the French legislator which recognizes and funds dedicated health network bodies. According to a recognized model, this part studies the factors of successful integration (coordination) and realizes that the (CAS) is inescapable: the patient pathway occurs and then orchestrated in the microsystem. It explains the health network's mixed results: these bodies cannot be (CAS). The outlined results of two observational studies using qualitative methods, carried out on the main health network components -the inpatient, the outpatient: (i) the meaningful existence of an inpatient (CAS), at varying vitality.The highest vital microsystem creates abvious generative interactions with all actors, inpatient, outpatient. Open to share and cooperate, it actively contributes in complex case management. (ii) mistrust and competition, between several outpatient actors, hinder any primary (CAS), for mutual generative, constructive relationship with inpatient microsystems. The 4th part brings the (CAS) closer to "territorial primary care platforms" (PTA), created by French legislator in 2016. This part outlines the steps to emerge a primary (CAS). It provides final answers to current questions related to the relationship health network- (PTA), to evaluation and improvement ways of such primary (CAS). The funding integration seem essential to succeed this new challenge.